Welche Argumente kennen Ärzte? Wie werden sie geschult? Zum Teil beziehen sie sich auf wohl auf RKI, PEI und STIKO. Diese haben zwar eine Reputation und ein Arzt im Alltagsgewühl mag sich aus Zeitgründen darauf verlassen. Was keine gute Idee ist (siehe Akteure der Krise: RKI & Co). Gesetzt den Fall, ein Arzt will es genauer wissen und schaut sich eine Fortbildung an. Was erfährt er?
Nun bin ich kein Experte auf dem Feld ärztlicher Fortbildungen. Aber mir ist ein Beispiel für eine Fortbildung zu Coronaimpfstoffen über den Weg gelaufen. Es handelt sich um den Online-Anbieter MedLearning. MedLearning bietet eine Schulung zum Thema „Covid-19 Impfung – Impfstoffe, Immunantwort und Immunmodulation“ an. Die Fortbildung ist durch die Bayrische Landesärztekammer zertifiziert.
Was mich interessiert: Geht die Fortbildung über die Themen, die die STIKO behandelt hinaus? Bekommen die Ärzte ein rundes Bild von der Impfung und Handwerkszeug für weitere Recherche an die Hand, oder geht es ausschließlich isolierte Betrachtung einer Impfwirksamkeit gegen Covid?
Checkliste
Erstmal zusammentragen, nach welchen Kriterien ich die Fortbildung durchforsten möchte. Das ist wichtig, um die wahrscheinlich ja wohlgestaltete Präsentation auch abklopfen und herausfordern zu können. Da ist zunächstmal meine Checkliste, die ich verwende, um eine Vorteilhaftigkeit der Impfung abzuwägen:
- Für wen ist Corona wie gefährlich?
- Kann vorbeugt werden?
- Gibt es Behandlungsmethoden?
- Wie sieht es mit der Impfwirksamkeit aus? Bei welchem Impfschema?
- Wie sieht es mit der Wirksamkeit des Genesens aus?
- Gibt es Nebenwirkungen? (Und wie sieht das Monitoring aus?)
- Wie sieht es mit den wirksamkeitsgefährdenden Nebenwirkungen aus? (Desensibilisierung, ADE, Antigenerbsünde)
Als Arzt würden mich entsprechende Hintergrundinformationen interessieren. Auch zu den typischen Vorbehalten gegen die Impfung. Also welche Art von Nebenwirkungen durch das mRNA-Verfahren erwartet werden können oder auch ausgeschlossen werden können. Und auf welche Nebenwirkungen besonders achten sollte ich bei der Begleitung meiner Kundschaft .
Und ich hätte gerne einen Rechercheleitfaden, wie ich selbst weiter recherchieren und auf dem neuesten Stand bleiben kann. Und ich brauche eine Klärung an wen sich der Vortrag wendet und welches Vorwissen vorausgesetzt wird.
Erste Materialsichtung und thematische Einschränkung
Das Angebot wird auf dieser Website präsentiert: Covid-19 Impfung – Impfstoffe, Immunantwort und Immunmodulation. Es gibt drei Vorträge, und zwar „Immunantwort und Immunität nach der Covid-19 Impfung“, sowie einen zu Sars-Cov-II Varianten und einen zum Impfen, wenn das Immunsystem nicht normal arbeitet („Immunmodulation“). Es gibt jeweils ein gut zwanzigminütiges Video mit den Präsentationsfolien als pdf dazu.
Biontec ist als Sponsor dieser Fortbildung gut sichtbar und hat für den Zertifizierungszeitraum von 12 Monaten 11.200€ überwiesen.
Ein Datum finde ich nicht. Literaturangaben sprechen für irgendwann 2022.
Auswertung: Die Themen „Wie gefährlich ist Covid für wen?“, Behandlungsmöglichkeiten, Vorbeugemöglichkeiten und Nebenwirkungen haben keinen Platz in dieser Fortbildung.
Interessenkonflikte
Alle drei Autoren bekommen Gelder von Pharmaunternehmen für Vorträge und Reisen. Die Fortbildung wird zudem direkt von Biontec mit 11.200€ gefördert. – Da ist wohl klar, dass wir es hier mit einer Pharmavertreterveranstaltung zu tun haben. Das wäre ja auch in Ordnung, wenn es andere Fortbildungen und Veranstaltungen gäbe, die finanziell unabhängig von Geldern der Pharmabranche wären und sich offen aus einer gesundheitlichen Sicht dem Thema zuwenden könnten. Soweit mir zu Ohren gekommen, gibt es soetwas kaum noch. Von daher ist es kein Zufall, dass bei dieser zufällig gefundenen Veranstaltung Gelder der Pharmaindustrie eine Rolle spielen.
Positiv zu bewerten ist immerhin, dass dies offen sichtbar ist.
Der Vortrag zur Immunantwort, Zusammenfassung
Der Vortragstitel lautet Immunantwort und Immunität nach der Covid-19 Impfung (Video, pdf). Autor ist Prof. Dr. rer. nat. Carsten Watzl. Er ist auch Generalsekretär der deutschen Gesellschaft für Immunologie. Was darauf hinweist, dass die Sichtweise, die er darlegt, eine in Deutschland übliche ist.
Minute 0:15. Es geht in dem Vortrag darum, immunologische Grundlagen näher zu bringen. Wie schützt uns eigentlich das Immunsystem vor einer Infektion? Und ganz speziell Vireninfektion?
Anhand eines schematischen Ablaufschemas wird erläutert, dass zunächst das angeborene Immunsystem mit Interferonen und natürlichen Killerzellen aktiv wird. Diese halten beispielsweise einen Virus in Schach. Nach ca. einer Woche ergänzt dann das erworbene Immunsystem mit speziell auf den Erreger abgestimmten Antworten die Abwehr und klärt das Virus aus dem Körper.
Minute 2. Der Aufbau der erworbenen Abwehr geschieht so: Der Körper hält eine riesige Bandbreite an Abwehrzellen vor, die mit zufällig unterschiedlichen Merkmalen ausgestattet sind. Im Falle einer Virusinfektion wird dann in den Lymphknoten durchgetestet, welche Abwehrzellen zu dem aktuellen Erreger am besten passen. Diese werden dann stark vermehrt. Es entstehen entweder B-Zellen, die Antikörper produzieren oder T-Killerzellen, CD-8, die befallene Körperzellen auflösen.
Minute 2:45. Die Antikörper können im Idealfall die Viren so binden, dass diese keine Körperzellen mehr befallen können, sogenannte neutralisierende Antikörper.
Minute 4. Nach Abschluss der Infektion werden die Immunzellen in den Lymphozyten wieder abgebaut. Es bleiben aber Gedächtniszellen, die bei einem erneuten Kontakt mit dem Erreger eine schnelle Reaktion ermöglichen. Das wird bei der Impfung ausgenutzt. Wobei das Training am besten mit Virusbestandteilen durchgeführt wird, die selbst nicht krank machen.
Aus der Sars-Cov-I-Welle und der Mers-Welle wusste man, dass dafür am besten das Spike geeignet ist.
Minute 6. Die Nanopartikel in dem Impfstoff führen dazu, dass der Impfstoff direkt in die nahegelegenen Lymphknoten wandert. Dort findet dann der oben beschriebene Trainingsprozess von Matching und Vermehrung statt.
Minute 6:25. Es gibt verschiedene Impfstrategien für Corona also verschiedene Kombinationen verschiedener Impfstoffe und das Durchmachen der Infektion. Diese führen zu unterschiedlichen Antikörperspiegeln (anti-RBD).
Bei denen die eine Infektion durchgemacht haben, ist das Bild heterogen und sie haben im Schnitt weniger Antikörper, zum Teil sogar gar keine.
Der höchste Antikörperspiegel wird durch die Impfung mit moderna erzeugt.
Alter und Geschlecht spielen bei der Antikörperantwort auch eine Rolle, wird aber in dem Vortrag nicht weiter betrachtet.
Minute 7:50. Die Höhe der Antikörperspiegel ist schon wichtig, besonders der Spiegel der neutralisierenden Antikörper. Für die Voromikronzeit gibt es da ein gutes Korrelat zwischen Antikörperspiegel und Schutz vor Covid (mit Literaturangabe). Problem ist, dass sich das Virus weiterentwickelt. Jetzt haben wir es mit Omikron zu tun und dort funktioniert das Korrelat der Protektion mit den jetzigen Impfstoffen gar nicht mehr. Wir müssen uns nun darauf verlassen, dass die Impfstoffe das tun was sie tun sollen und vor einer schweren Infektion schützen.
Minute 9: Die Antikörper fallen in ersten 100 Tagen stark ab. Deshalb ist es auch wichtig, wann ein Antikörperspiegel gemessen wird.
Es entstehen aber Gedächtniszellen – Plasmazellen. Sie sind zum Teil Jahrzehnte vorhanden.
Minute 10. Keimzentrumsreaktion von B-Zellen. Diese findet auch in den Lymphknoten statt. Dort wird noch einmal an einer Verbesserung der Immunantwort gearbeitet. Dazu braucht es das Antigen. Und deshalb findet diese Keimzentrumsreaktion besonders nach der Impfung statt.
Minute 12. Das Virus hat natürlich auch Abwehrmechanismen gegen das Immunsystem. So scheint es so zu sein, dass insbesondere bei schweren Verläufen die Keimzentrumsreaktionen nicht so effizient ablaufen kann. Also auch hier ein Vorteil für die Impfung.
Minute 13. Wo geht der Impfstoff hin? In den regionalen Lymphknoten. Bleibt nicht im Muskel. Kaum in andere Organe. (Literaturangabe vorhanden)
Auch noch 60 Tage nach Impfung Impfspikes in den Lymphknoten nachweisbar. Gut, weil die B-Zellen ja trainiert werden sollen. Mit der 3. Dosis warten, bis diese Verbesserung abgeschlossen ist.
Minute 15. 3. Dosis: Da können die über die Keimzentrumsreaktion verbesserten Abwehrzellen getriggert werden. Geht wunderbar. Mehr Antikörper als zuvor und fallen langsamer ab.
Minute 17. Und anders als nach der 2. Dosis ist nun auch ein nennenswerter Anteil der Antikörper gegen Omikron wirksam, weil die Antikörper ja verbessert worden sind.
Minute 17:35. Übersetzt sich natürlich auch in eine Schutzwirkung, siehe UK HSA vaccine surveillance report, die das immer sehr schön auswerten.
Wir haben uns aus der Delta-Welle herausgeboostert.
Minute 18. Gegen Omikron funktioniert das mit dem Herausboostern aber nicht mehr, weil Omikron viele Mutationen im Spikeprotein hat.
Minute 19. Was die Impfung jedoch leisten, ist ein Schutz vor schwerer Erkrankung.
Minute 20:20. Schutz vor Tod nach 2 Dosen und einem halben Jahr bei 60%. Die dritte Impfung bringt dann nochmal einen Schutz von über 90%.
Minute 20:30. Was passiert, wenn sich Menschen mit Omikron infizieren?
Ungeimpfte, die sich mit BA.1 infiziert haben, haben gute Antikörperspiegel gegen BA.1 aber nicht gegen die älteren Varianten.
Geimpfte bilden mehr Antikörper, auch gegen BA.1. Und auch gegen die alten Varianten, und zwar mehr noch als gegen BA.1. Das liegt an den Gedächtniszellen. Die werden wieder aktiviert.
Minute 22. Studien mit angepassten Impfstoffen. Nach der 3. Dosis mit altem Impfstoff besser gegen das Ursprungsvirus geschützt als gegenüber beta, mit deutlicher Differenz. Nach der 3. Dosis mit einem beta-angepassten Impfstoff ist die Differenz merklich kleiner. Großer Vorteil von angepassten Impfstoffen.
Minute 23. T-Zellen wichtig, um vor schweren Verläufen zu schützen. Die Merkmale mit denen die T-Zellen Sars-Cov-II erkennen, haben sich nur wenig geändert. Sie sind bei Omikron immer noch zu 80% gleich. Auch ein Grund, warum geimpfte Menschen vor der schweren Erkrankung geschützt sind.
Minute 24. mRNA- und Vektorimpfstoffe haben den Vorteil, dass sie das Antigen in Zellen herstellen, was dann die T-Zellantwort besonders trainiert. Bei Totimpfstoffen gegen Sars-Cov-II ist noch abzuwarten, ob diese gegen schwere Verläufe dauerhaft schützen können.
Zwischenbetrachtung
Hört sich gut an, oder? Also die Impfung ist sicherer und wirksamer als der Weg über die natürliche Infektion, richtig?
Die Argumentation des Vortrags im Einzelnen abklopfen
An wen wendet sich der Vortrag?
(Minute 0:15) Es werden immunologische Grundlagen dargestellt. Offenbar für Ärzte, die auf diesem Gebiet fast nichts wissen. Wenn ich ein solcher Arzt wäre, würde ich mich über Quellenhinweise freuen, mit denen ich mein Wissen vertiefen kann.
Das zweite was mir auffällt: Dass hier immunologische Grundlagen für impfende Ärzte dargelegt werden, bedeutet doch, dass es eine nennenswerte Anzahl von Ärzten gibt, die impft aber keine Ahnung von immunologischen Grundlagen hat, richtig? (Muss auch nicht zwingend vorhanden sein. Aber es ist schon wichtig zu wissen, wer mit welchem Wissen Impfungen empfiehlt.)
Verständnisfrage: Die Klärung vom Virus leistet erst das erworbene Immunsystem, wirklich?
(Minute 2) Es heißt, dass das angeborene Immunsystem einen Virus in Schach hält, aber erst das erworbene Immunsystem nach etwa einer Woche darangeht, das Virus aus dem Körper zu klären. Bin ich neugierig. Stimmt das? Das würde ja bedeuten, dass bei jedem Minikontakt mit einem Erreger das erworbene Immunsystem tätig wird. Auf der Seite gesundheitsinformation.de werden z.B. auch natürliche Killerzellen als Teil des angeborenen Immunsystems ins Feld geführt, die Viren erkennen und unschädlich machen können.
Antikörper: Sind neutralisierende Antikörper alles was zu wissen ist?
(Minute 2:45) Am besten neutralisierende Antikörper, die dann ein Eindringen des Virus in die Zellen verhindern, hieß es. Sonst nichts. Was ist mit den nicht-neutralisierenden Antikörpern? Da wäre ein Hinweis auf eine gesteigerte Gefahr zu Antikörper-verstärkter-Krankheit (ADE) angebracht. Das Thema Antigenerbsünde wäre eine Nennung wert. Und der Hinweis darauf, dass sich eine Desensibilisierung des Immunsystems bei mehrfachem Kontakt mit einem Antigen einstellen kann und sich dies in einer bestimmten Sorte von Antikörpern bemerkbar macht, den IGg4 Antikörpern. Siehe dazu Beitrag Wirksamkeitsgefährdende Nebenwirkungen.
Lehren von SARS-I und MERS
(Minute 4) Von Sars-I und Mers haben wir lernen können, dass sich das Spike-Protein am besten als Antigen für einen Impfstoff gegen Sars-Cov-II eignet, so der Autor.
Was noch zu lernen war: Impfungen gegen Coronaviren sind nicht wirklich praktikabel. Ein Grund: Es treten gerne Antikörper-verstärkte-Erkrankungen (ADE) auf.
(vgl. Schilling F. (2022): Long Covid und PostVac, Seite 170)
Was sagt uns das heterogene Antikörperbild bei Genesenen?
(Minute 6:25) Im Vortrag weist der Autor darauf hin, dass bei den Genesenen im Schnitt weniger Antikörper zu finden seien als bei Geimpften. Bei einigen Genesenen sogar gar keine! Folglich sind Geimpfte zuverlässiger geschützt, richtig?
Ich frage mich, wie ein Genesener die Infektion überwunden hat, wenn er doch keine Antikörper hat? Das bedeutet doch, dass es andere Immunmechanismen gibt, die ebenfalls stark genug sein können, mit der Infektion fertig zu werden, richtig? Warum werden diese nicht thematisiert?
Wo geht der Impfstoff hin?
(Minute 13) Laut Autor und angegebener Literaturquelle wandert der Impfstoff von dem Muskel in den nahegelegenen Lymphknoten.
Ich würde sagen, dass ist eine gezielte Fehlinformation. Von Pfizer sind zwei Studien bekannt geworden, die die Wanderung des Impfstoffs wenn auch nur oberflächlich untersuchen. Eine davon eine Studie mit Ratten, die zur Zulassung in Japan eingereicht worden ist. Es wäre auf jeden Fall zu begründen, warum die Ergebnisse dieser Rattenstudie falsch sein sollen und die Studie der angegebenen Literaturquelle glaubhafter. Das Ergebnis war jedenfalls: Die Nanopartikel waren innerhalb von Stunden im ganzen Körper in diversen Organen zu finden. Insbesondere in Leber, Milz, Blut, Eierstöcken und Nebennieren. Siehe Beitrag zu Pharmakokinetics.
Diese Information ist für das Erkennen und Behandeln eventueller Nebenwirkungen grundlegend.
60 Tage nach der Impfung noch Impfspikes im Körper – ein Vorteil?
(Minute 13) Der Autor nennt den Vorteil davon, dass das Impfspike so lange im Lymphknoten nahe der Einstichstelle vorhanden ist: Die Antikörper können optimiert werden (siehe Keimzellenreaktion Minute 10). So nebenbei erwähnt er, dass bei der Impfstoffherstellung am besten ein Antigen des Virus verwendet wird, das selbst keinen Schaden anrichtet. Er suggeriert, wie ich finde, auf diese Weise, dass das Spike-Protein für das die Impfungen codieren, unschädlich sei. Das ist nicht so. Es wird mittlerweile ein ganzer Strauß an Mechanismen diskutiert, auf welche Weise das Impfspike Schaden anrichten kann (siehe Zu Wirkungen des Spike-Proteins). Also eine unausgewogene Darstellung.
Das Rätsel mit der Reaktion auf Omikron
Bei Minute 7:50 heißt es, dass die Korrelation von hohen Impf-Antikörperspiegeln und Schutz vor Covid mit Omikron hinfällig geworden sei und wir nun darauf hoffen, dass die Impfungen zumindest vor schweren Verläufen schützen.
Bei Minute 13 heißt es, dass die Booster auch mit den alten Impfstoffen zu einem nennenswerten Schutz vor Omikron führen, weil die Immunzellen ja in der Keimzellenreaktion im Training mit den Wuhan-Spikes optimiert worden seien.
Bei Minute 18 heißt es, dass der Schutz vor Infektion nun nicht mehr funktioniert, weil das Omikron-Spike zu oft mutiert sei.
So richtig ausgetüftelt hört sich das für mich nicht an.
Empirie: Warum die Daten von UK HSA?
(Minute 17:35) Der Autor geht davon aus, dass sich die gezeigten Zusammenhänge auf der Antikörperebene auch in einem empirisch messbaren Schutz insbesondere vor schweren Verläufen und Tod niederschlägt. Als Quelle zieht er die Health Security Agency aus England heran (UK HSA). Die gezeigten Abbildungen bestätigen ersteinmal die Interpretation des Autors.
In einer normalen Welt würde ich diese Daten auch als deutliches Indiz für eine positive Impfwirksamkeit werten. Allerdings hat sich aus den Recherchen zum RKI und PEI ergeben, dass diese sich alle Mühe geben, keine brauchbaren Daten zu liefern (siehe Akteure der Krise: RKI & Co). Das UK HSA kenne ich nicht gut genug, um mir da ein Urteil erlauben zu können. Angesichts der Tatsache, dass auch aus anderen Ländern Schmuh bei den begleitenden Instituten bekannt geworden ist, möchte ich die Darstellung des UK HSA mit einem Fragezeichen versehen. Und da es klar ist, dass es auch sehr minderwertige Daten in der Debatte gibt, braucht es eine Begründung, warum ausgerechnet das UK HSA gute Zahlen liefern soll.
Jetzt wo ich mir die UK HSA-Folie im Vortrag näher betrachte, fällt mir auf: Es fehlt die Angabe für welchen Zeitraum die Abbildung gilt. Der macht aber einen großen Unterschied. Mit der Winterwelle 2021/2022 hat ein beachtlicher Teil der Ungeimpften eine Infektion durchgemacht, ist genesen und hat eine natürliche Immunität. Und es kommt nun eine Variante, für die die Impfungen weniger schützt.
Hier eine andere Abbildung, auch mit Zahlen der UK HSA. Erstellt von expose-news.com:
95% der Covidtoten geimpft, sieht für mich nicht nach einer nennenswerten Impfeffektivität aus.
Was ich damit sagen will: Einfach mal irgendeine Statistik zur Untermauerung hernehmen, hat in Zeiten schneller immunologischer Veränderung und weitverbreiteter Datenfrisierung keine Aussagekraft.
Es gibt sie jedenfalls, die Daten, die eine Schadwirkung der Impfung zeigen. Da muss entweder gezeigt werden, dass die Daten anders als durch die Impfung erklärt werden können, oder es muss von der Impfung abgeraten werden. Vergleiche auch den Beitrag Mehr impfen – mehr Corona?
Ist der Schutz gegen ausgestorbene Varianten ein Vorteil?
(Minute 20:30) Der Autor argumentiert, dass die Impfung besser sei als eine durchgemachte Infektion mit Omikron, weil die Geimpften auch Antikörper gegen bereits ausgestorbene Varianten bilden würden.
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T-Zell Antwort bei mRNA-Impfstoffen besonders trainiert?
(Minute 23) Nachdem der Vortrag im Wesentlichen von Antikörpern gehandelt hat, kommen kurz vor Ende noch zwei Folien zu T-Zellen. Sie sollen bei der Bekämpfung von neuen Varianten besonders wichtig sein, weil sie ein breiteres Spektrum von Merkmalen wiedererkennen. Da hätte ich mir eine Einordnung und ein Ins-Verhältnis-Setzen zu der antikörperbasierten Diskussion vorher gewünscht.
Der Autor betont, dass die mRNA-Impfungen die T-Zellen auch besonders trainieren, weil das Antigen ja in den Zellen gebildet wird. Da hab ich zwei Fragen zu:
- T-Zellen trainieren heißt in diesem Fall ja, die körpereigenen Zellen zerstören, weil sie ein fremdes Protein bauen. Richtig? Umfang? Risiko?
- Bei Menschen, die eine Infektion durchmachen, wird auch auf diese Weise „trainiert“. Zusätzlich kann noch mit den frei floatenden Viren „trainiert“ werden. Das sollte dann doch auch einen guten Effekt haben, richtig?!
Offene Fragen
In dem Vortrag nehmen Antikörper eine zentrale Rolle ein. Tendenziell heißt es, dass je mehr Antikörper gebildet werden, desto besser. Nehmen wir mal an, dem wäre so (und lassen zum Beispiel ADE, Antigenerbsünde und Desensbilisierungsantiköper außen vor):
- Dann würde ich gerne wissen, was ein guter Antikörperspiegel ist. Zum Beispiel weil ich einen vulnerablen Patienten habe und ich überprüfen will, wie gut er geschützt ist. Keine Info dazu.
- Den höchsten Antikörperspiegel bilden wohl mit Moderna Gimpfte. Nach dem Motto „mehr ist besser“ müsste es doch von Vorteil sein, alle mit Moderna zu impfen, richtig? Warum plädiert der Autor nicht dafür?
(These 1: Weil der Antikörperspiegel nur ein Aspekt von mehreren ist.
These 2: Um nicht auf die Nebenwirkungen eingehen zu müssen, die mit höheren Dosierungen einhergehen.
These 3: Weil die Fortbildung von Biontec gesponsert worden ist.)
Nebenwirkungen?
Wenn schon nicht alle, dann vielleicht die, die mit dem Immunsystem zusammenhängen?
Wenn nicht die Meldungen aus den passiven Meldesystemen thematisiert werden sollen, dann sollten doch zumindest die aus den Zulassungsstudien genannt werden?
Mir fehlen Hinweise, wie ich selbstständig weiter recherchieren und auf dem Laufenden bleiben kann.
Fazit des Abklopfens
Ich habe nicht den Eindruck, dass ich gut informiert worden bin. Der Vortrag wirkt auf mich eher wie ein Gespräch mit einem Pharmavertreter.
Immunologie in impfkritischer Sicht
Mit ADE und Desensibilisierung sind ja schon zwei immunologische Aspekte ergänzt worden, die auf der Risikoseite zu buchen sind. Weitere immunologische Aspekte der Impfung, die sowohl für die Abwägung von Nutzen und Risiko der Impfung aber auch für die weitere Begleitung der Geimpften wichtig sind, in diesem Beitrag:
Immunologische Wirkungen der mRNA-Impfung zusätzlich zu der Antikörperwirkung.